Filtro de Veia Cava Inferior: Características Clínicas e Prognósticas de Pacientes Oncológicos do INCA / Placement of Inferior Vena Cava Filter: Clinical and Prognostic Characteristics of Cancer Patients at INCA

Introdução: O tromboembolismo venoso é uma condição potencialmente fatal e frequente no paciente oncológico. Muitas vezes, a anticoagulação é inviável, e a colocação do filtro de veia cava (FVC) torna-se uma opção. A indicação clínica, entretanto, é controversa e gera alto custo. Objetivo: Descrever as características demográficas, clínicas e epidemiológicas dos pacientes com colocação de FVC e seu impacto na sobrevida global. Método: Estudo de coorte retrospectiva com pacientes em tratamento oncológico no INCA, que tiveram FVC implantado de janeiro/2015 até abril/2017. Na análise de sobrevida global em cinco anos, foram considerados o tempo entre o diagnóstico de câncer e o óbito por qualquer causa. Realizaram-se análise descritiva, estimativas de sobrevida (Kaplan-Meier) e regressão de Cox. Resultados: Foram incluídos 74 pacientes com média de idade 54 (+-15) anos. Em sua maioria, apresentavam tumores ginecológicos (52,7%) e digestivos (20,3%). O tempo mediano entre o diagnóstico de câncer e a colocação do FVC foi de 3,48 meses (0-203). No seguimento, foram observados 40 óbitos (54,1%) com mediana de tempo de 25 meses (IC 95%; 1,76-47,32). Na análise ajustada, verificou-se risco 5,63 vezes maior de morrer nos pacientes com colocação do FVC em até seis meses após o diagnóstico de câncer (HR=4,99; IC 95%; 2,20-11,33; p<0,001), e risco 2,47 vezes maior entre aqueles que não fizeram no pré-operatório (HR=2,47; IC 95%; 1,08-5,66; p=0,032). Conclusão: A colocação do FVC foi realizada com maior frequência em pacientes com tumores ginecológicos e em até seis meses após o diagnóstico de câncer foi associada a maior risco de óbito.

Introduction: Venous thromboembolism is a potentially fatal condition and frequent in oncologic patients. Quite often full anticoagulation is unfeasible, and placement of an inferior vena cava (IVC) filter becomes an option. Clinical indication, however, is controversial and expensive. Objective: To describe the demographic, clinical and epidemiological characteristics of oncologic patients submitted to IVC filter placement and their impact on global survival. Method: Retrospective cohort study with patients undergoing cancer treatment at INCA submitted to IVC filter placement from January 2015 to April 2017. Time between cancer diagnoses and death from any cause was considered for the analysis of the global 5-years survival. Descriptive analysis, survival estimates (Kaplan-Meyer) and Cox regression were performed. Results: 74 patients with a mean age of 54 (+15) years were included. Most of them had gynecological (52.7%) and digestive (20.3%) tumors. The median time between cancer diagnosis and IVC filter placement was 3.48 months (0-203). In the follow-up, 40 deaths (54.1%) were observed with a median time of 25 months (95% CI; 1.76 to 47.32). In the adjusted analysis, 5.63 times greater risk of death was verified in patients with IVC filter placement within six months after cancer diagnosis (HR=4.99; 95% CI; 2.20-11.33; p<0.001), and 2.47 times greater risk among those who did not do it at pre-operation (HR=2.47; 95% CI; 1.08-5.66; p=0.032). Conclusion: IVC filter placement was performed more frequently in patients with gynecological tumors and in until six months after cancer diagnosis was associated with increased risk of death.

Introducción: El tromboembolismo venoso es una afección potencialmente mortal y frecuente en pacientes con cáncer. La anticoagulación a menudo no es factible, y la colocación de un filtro de vena cava (FVC) se convierte en una opción. Sin embargo, las indicaciones clínicas son controvertidas y generan un alto costo. Objetivo: Describir las características demográficas, clínicas y epidemiológicas de los pacientes con colocación de CVF y su impacto en la supervivencia general. Método: Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes sometidos a tratamiento contra el cáncer en INCA a quienes se les implantó FVC entre enero de 2015 y abril de 2017. En el análisis de la supervivencia general a cinco años, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de cáncer y la muerte cualquier causa Se realizó un análisis descriptivo, estimaciones de supervivencia (Kaplan-Meier) y regresión de Cox. Resultados: Se incluyeron 74 pacientes con una edad media de 54 (+-15) años. La mayoría de ellos tenían tumores ginecológicos (52,7%) y digestivos (20,3%). La mediana del tiempo entre el diagnóstico de cáncer y la colocación de FVC fue de 3,48 meses (0-203). En el período de seguimiento, se observaron 40 muertes (54,1%) con una mediana de tiempo de 25 meses (IC 95%: 1,76 a 47,32). En el análisis ajustado, se observó un riesgo de muerte 5,63 veces mayor en pacientes con colocación de FVC dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico de cáncer (HR=4,99; IC 95%: 2,20-11,33; p<0,001) y 2,47 veces mayor riesgo entre aquellos que no lo hicieron antes de la operación (HR=2,47; IC 95%; 1,08-5,66; p=0,032). Conclusión: La colocación de FVC se realizó con mayor frecuencia en pacientes con tumores ginecológicos. La colocación de FVC dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico de cáncer se asoció con un mayor riesgo de muerte.

An alternative approach to treatment of inferior vena cava filter perforation / Tratamento alternativo para perfuração de veia cava inferior por filtro

Abstract We report a case of inferior vena cava filter perforation immediately after filter implantation, recognized intraoperatively in a patient undergoing laparotomy for resection of locally advanced ovarian cancer. We describe an alternative approach with strut resection, less invasive than filter removal, enabling the device to be maintained and bleeding to be controlled.

Resumo Relatamos um caso de perfuração de veia cava inferior imediatamente após o implante de um filtro. A complicação foi reconhecida no intraoperatório de uma laparotomia para ressecção de um câncer de ovário localmente avançado. Descrevemos uma abordagem alternativa, menos invasiva do que a remoção do filtro, consistindo na ressecção das hastes do dispositivo. Essa abordagem permitiu a manutenção do filtro e o controle efetivo do sangramento.

Incidence of thrombotic events and complications associated to inferior vena cava filters in patients with and without anticoagulation therapy / Incidencia de eventos trombóticos y complicaciones asociadas al uso de filtros de vena cava en pacientes en pacientes con o sin terapia anticoagulante

Abstract Objective: Anticoagulation is the primary management to prevent venous thromboembolism; inferior vena cava filters (IVCFs) provide a mechanical prophylactic alternative when anticoagulation is contraindicated. The aim of this study was to evaluate in IVCF patients, whether the initiation of anticoagulation therapy is associated with decreased rates of recurrent thrombotic events and device-related complications. Methods: This was a retrospective review of patients that underwent insertion of IVCF. Subjects with IVCF were studied in two groups: those initiated on anticoagulation (A) and without anticoagulation (NA). Variables as indications for IVCF, anticoagulation, recurrence of thrombosis, complications, and reinterventions were examined. Results: From April 2007 to March 2014, 54 patients underwent IVCF placement; (61% of females), with mean age of 54 years (standard deviation ± 19). 28 (52%) were initiated on anticoagulation, during a mean follow-up period of 28 months, five experienced recurrent thrombosis and three were on the A group (p=0.5); when comparing patients that developed post-thrombotic syndrome, seven were in the A group and seven in the NA. Two patients with IVC rupture were in the A group (p=0.5), and the only case of IVCF migration occurred in the A group. 11 (20%) patients died from comorbidities nonrelated to the device or procedure (four in the A cohort). Conclusions: Patients with IVCF on anticoagulation have equivalent rates of thrombotic events and device-related complications than those patients NA.

Resumen Objetivo: La anticoagulación es la terapia de elección para la prevención de tromboembolismo venoso; los filtros de vena cava inferior (FVCI) proveen una alternativa mecánica profiláctica cuando la anticoagulación está contraindicada. El objetivo de este estudio fue evaluar si la terapia anticoagulante se asocia con una tasa menor de eventos trombóticos recurrentes y complicaciones relacionadas con el dispositivo. Métodos: Los pacientes fueron categorizados en dos grupos: Aquellos a los que se les inicio anticoagulación (A) y aquellos que no (NA). Variables tales como indicación de la colocación del filtro, anticoagulación, recurrencia de trombosis y complicaciones fueron examinadas. Resultados: De abril de 2007 a marzo 2014, a 54 pacientes se les coloco un filtro (61% fueron mujeres), con una media de edad de 54 años [Desviación estándar (DE) ±19. Veintiocho (52%) fueron iniciados en anticoagulación y durante un seguimiento de 28 meses, 5 pacientes experimentaron recurrencia de trombosis, 3 en el grupo A (p=0.5). Al comparar los pacientes que desarrollaron síndrome posflebítico, 7 pertenecieron al grupo A y 7 al grupo NA. Dos pacientes con ruptura de vena cava pertenecieron al grupo A (p=0.5) y el único caso de migración del dispositivo ocurrió en el grupo A. Once (20%) pacientes fallecieron debido a comorbilidades no relacionadas con el dispositivo o el procedimiento. Conclusión: Pacientes con FVCI en anticoagulación tienen tasas de eventos trombóticos y complicaciones asociadas a los dispositivos equivalentes a aquellos pacientes sin anticoagulación.

Inferior vena cava filters in pulmonary embolism: A historic controversy / Filtros de vena cava inferior en tromboembolia pulmonar: Una controversia histórica

Abstract: Objective: Rationale for non-routine use of inferior venous cava filters (IVCF) in pulmonary embolism (PE) patients. Methods: Thrombosis mechanisms involved with IVCF placement and removal, the blood-contacting medical device inducing clotting, and the inorganic polyphosphate in the contact activation pathway were analyzed. In addition, we analyzed clinical evidence from randomized trials, including patients with and without cancer. Furthermore, we estimated the absolute risk reduction (ARR), the relative risk reduction (RRR), and the number needed to treat (NNT) based on the results of each study using a frequency table. Finally, we analyzed the outcome of our PE patients that were submitted to thrombolysis with short and long term follow-up. Results: IVCF induces thrombosis by several mechanisms including placement and removal, rapid protein adsorption, and simultaneous surface-induced activation via the contact activation pathway. Also, inorganic polyphosphate has an important role as a procoagulant, reversing the effect of anticoagulants. Randomized control trials included 904 cancer and non-cancer PE patients. In terms of ARR, RRR, and NNT, there is no evidence for routine use of IVCF. In 290 patients with proved PE, extensive thrombotic burden and right ventricular dysfunction under thrombolysis and oral anticoagulation, we observed a favorable outcome in a short- and long-term follow-up; additionally, IVCF was only used in 5% of these patients. Conclusion: Considering the complex mechanisms of thrombosis related with IVCF, the evidence from randomized control trials and ARR, RRR, and NNT obtained from venous thromboembolism patients with and without cancer, non-routine use of IVCF is recommended.

Resumen: Objetivo: Racionalidad para no utilizar en forma rutinaria filtros de vena cava inferior (FVCI) en pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP). Métodos: Analizamos mecanismos de trombosis relacionados con la colocación o retiro de estos dispositivos médicos, incluyendo la importancia del polifosfato inorgánico en la vía de activación de contacto. Analizamos evidencia clínica de estudios aleatorizados controlados en pacientes con y sin cáncer. Mediante tablas de frecuencia estimamos de cada estudio reducción del riesgo absoluto (RRA) y relativo (RRR) y el número necesario a tratar (NNT). Finalmente, examinamos la evolución de nuestros pacientes con TEP llevados a trombolisis con seguimientos a corto y largo plazo. Resultados: FVCI inducen trombosis por diferentes mecanismos: colocación y retiro, adsorción rápida de proteínas y activación de superficie inducida en la vía de activación de contacto. El polifosfato inorgánico es un procoagulante importante para la anticoagulación. Estudios aleatorizados controlados incluyeron 904 pacientes con TEP con y sin cáncer. En términos de RRA, RRR y NNT no existe evidencia para el uso rutinario. En 290 pacientes con TEP probada, importante carga de trombo y disfunción del ventrículo derecho llevados a trombolisis y anticoagulación observamos una evolución favorable en seguimientos a corto y largo plazo. En estos pacientes los FVCI se utilizaron solo en el 5%. Conclusión: Considerando los mecanismos complejos de trombosis relacionados con los FVCI, la evidencia obtenida de los estudios aleatorizados y controlados, así como la RRA, RRR y NNT en pacientes con tromboembolismo venoso con y sin cáncer, no recomendamos el uso rutinario de FVCI.

Tomographic anatomy of the vena cava and renal veins: features relevant to vena cava filter placement / Anatomia tomográfica da veia cava e das veias renais: aspectos relevantes para implante de filtro de veia cava

There is a growing demand for invasive procedures involving the inferior vena cava, in particular for placement of vena cava filters. It is not always easy to identify the more distal renal vein with cavography, for safe release of filters. OBJECTIVES: To determine parameters for the relationships between the renal veins and the infrarenal vena cava and their corresponding vertebral bodies, their relationships with biotype and the occurrence of anatomic variations, the relationships between vertebral bodies and the bifurcation of the common iliac veins and the distance from this bifurcation to the outflow of the more distal renal vein, with reference to placement of vena cava filters. METHODS: A total of 150 abdominal computed tomography scans conducted from October to November 2011 were analyzed and classified according to the biotype exhibited (using Charpy's angle). Scans were performed at MEDIMAGEM and analyzed at the Integrated Vascular Surgery Service, both part of Hospital da Beneficência Portuguesa in São Paulo, Brazil. RESULTS: In 127 of the 150 scans analyzed (84.66%), the more distal renal vein emerged between the first lumbar intervertebral space (L1-L2) and the body of L2, irrespective of patient biotype. Just 23 patients (15.33%) exhibited a more distal renal vein with outflow below the body of L2, i.e. in the projection of the space between L2 and L3. CONCLUSIONS: The radiological correlation between the confluence of the more distal renal vein and vertebral bodies exhibits little variation, irrespective of the biotype of the patient...

Há uma demanda crescente por procedimentos invasivos que abordam a veia cava inferior, especialmente o implante de filtros de veia cava. A identificação da veia renal mais caudal para a liberação segura do filtro nem sempre é fácil durante a cavografia. OBJETIVOS: Estabelecer parâmetros da relação das veias renais e da cava infrarrenal com o corpo vertebral correspondente, sua relação com a biotipologia, presença de variações anatômicas, relação dos corpos vertebrais com a bifurcação das veias ilíacas comuns para a veia cava e distância desta bifurcação até a desembocadura da veia renal mais caudal, visando à implantação de filtro de veia cava. MÉTODOS: Foram analisadas 150 tomografias computadorizadas de abdome no período entre outubro e novembro de 2011, tendo sido agrupadas de acordo com o biotipo apresentado (ângulo de Charpy). As tomografias forem realizadas na MEDIMAGEM e analisadas no Serviço de Cirurgia Vascular Integrada, ambas da Beneficência Portuguesa de São Paulo. RESULTADOS: Dos 150 exames analisados, 127 (84,66%) apresentaram a emergência da veia renal mais caudal desde a projeção do primeiro espaço intervertebral lombar (L1-L2) até o corpo de L2, independentemente do biotipo do paciente. Somente 23 pacientes (15,33%) apresentaram a desembocadura da veia renal mais caudal abaixo do corpo de L2, ou seja, na projeção do espaço entre L2 e L3. CONCLUSÕES: A correlação radiológica da confluência da veia renal mais distal em relação aos corpos vertebrais apresenta pouca variação, independentemente do biotipo do paciente...

Trombosis bilateral de venas renales e insuficiencia renal aguda secundaria a trombosis de un filtro en vena cava inferior / Bilateral renal vein thrombosis and acute renal failure due to inferior vena cava filter thrombosis. Report of one case

Bilateral renal vein thrombosis is an unusual etiology of acute renal failure and usually is associated with nephrotic syndrome. We report a 77-year-old man, consulting in the emergency room for anuria that appeared 24 hours after a syncope. The patient was carrier of an inferior vena cava filter prophylactically installed 17 months earlier and was not receiving anticoagulation. Serum creatinine on admission was 5.45 mg/dl and blood urea nitrogen was 54 mg/dl. Computed tomography and Doppler ultrasonography showed an extensive thrombosis of inferior vena cava and both renal veins. Heparin therapy was started with a rapid recovery of renal function and diuresis.

Intracardiac embolization of inferior vena cava filter associated with right atrium perforation and cardiac tamponade / Embolização de filtro de veia cava associado à perfuração de átrio direito e tamponamento cardíaco

Insertion of inferior vena cava filters has been well established in literature, reducing occurrence of pulmonary embolism after an episode of deep venous thrombosis in patients with contraindication to anticoagulation. There are a small number of complications related to procedure and embolization is rare. In this context, we described a case of intracardiac embolization associated with cardiac tamponade.

A colocação percutânea de filtro de veia cava inferior é bem estabelecida em literatura, reduzindo a chance de ocorrência de tromboembolismo pulmonar após um episódio de trombose venosa profunda em pacientes com contraindicações à anticoagulação. O índice de complicações relacionadas ao procedimento é pequeno, sendo embolização evento extremamente raro. Nesse contexto, descrevemos um caso de embolização intracardíaca de filtro de veia cava inferior associada ao tamponamento cardíaco.

Filtros de vena cava en pacientes con cáncer / Vena cava filters in cancer patients

Los pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) y cáncer tienen más complicaciones vinculadas al tratamiento anticoagulante que la población general. Los filtros de vena cava constituyen una herramienta útil para el tratamiento del TEV y su utilización es controvertida en estadios avanzados de la enfermedad. En este trabajo se revisaron las indicaciones, complicaciones y frecuencia de retiro de los filtros de vena cava en una población de pacientes oncológicos con TEV. Se analizaron 27 pacientes a quienes se les había colocado filtros de vena cava. Veinticinco tenían tumores sólidos y dos linfomas no Hodgkin. Veinticinco estaban bajo tratamiento activo (cirugía y/o quimioterapia). Diecinueve se hallaban en estadio IV de su enfermedad. El motivo de su indicación fue profilaxis en el período perioperatorio en 14 casos (51.9%), hemorragia (n = 5), trombocitopenia (n = 4), metástasis en sistema nervioso central (n = 2), accidente cerebrovascular (n = 1) y neurocirugía previa no reciente (n = 1). Se retiraron 8 (29.6%) filtros. La mediana del tiempo de permanencia fue 21 días (6-75). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de retiro entre los filtros colocados en el perioperatorio (6/14) y los colocados por otras contraindicaciones para la anticoagulación (2/13; p = 0.2087). No hubo fracasos ni complicaciones en los procedimientos de colocación y retiro.

Cancer patients with venous thromboembolism (VTE) have more complications related to the anticoagulation treatment than the general population. Vena cava filters are a useful tool in cancer patients, but their use in advanced disease is controversial. In this paper, we reviewed the indications, complications and frequency of retrieval of vena cava filters in cancer patients with VTE. Twenty seven patients with vena cava filter placements were analyzed. Twenty five had solid tumors and two non Hodgkin lymphomas. Twenty five were under active treatment (surgery and/or chemotherapy). Nineteen were classified as stage IV of disease. Indications for filter placement were perioperative prophylaxis in 14 cases (51.9%), hemorrhage (n = 5), thrombocytopenia (n = 4), central nervous system metastases (n = 2), stroke (n = 1) and previous neurosurgery (n = 1). Eight (29.6%) filters were retrieved. The median time to retrieval was 21 days (range: 6-75). There was no statistically significant difference in the frequency of retrieval between perioperative prophylaxis placement (6/14) and other contraindications for anticoagulation treatment (2/13; p = 0.2087). There were no adverse events related to the placement or retrieval procedures.

Vena cava filters in cancer patients: experience with 50 patients

OBJETIVO: Estudar os resultados imediatos e tardios obtidos com a implantação de filtros de veia cava inferior em pacientes com trombose venosa profunda concomitante a neoplasia. MÉTODOS: Avaliamos retrospectivamente 50 pacientes com câncer e trombose venosa profunda associada submetidos a interrupção de veia cava inferior com filtros intraluminais definitivos. Foram estudados aspectos referentes à indicação do procedimento, à técnica de implante dos dispositivos, complicações precoces e tardias relacionadas à operação e à evolução dos pacientes. RESULTADOS: A indicação mais freqüente para o procedimento foi a impossibilidade de anticoagulação plena (80% ) e a via de acesso preferencial foi a punção da veia femoral, realizada em 86% dos pacientes. Não houve complicações relativas ao implante dos filtros. Durante a evolução ocorreram: um episódio de tromboembolia pulmonar não fatal e dois casos de oclusão da veia cava inferior; em um paciente foi demonstrada a presença de coágulo retido no dispositivo. Vinte pacientes (40%) faleceram devido à neoplasia.CONCLUSÃO: A interrupção da veia cava inferior com filtro endoluminal é um procedimento com baixo índice de complicações e eficaz na prevenção da embolia pulmonar nos pacientes com tromobose venosa profunda de membros inferiores portadores de câncer.

Filtros de vena cava inferior: presentación de 28 casos

Introducción: El tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. Su origen más común es la trombosis venosa profunda (TVP). La anticoagulación y el control de los factores de riesgo son el tratamiento convencional. En un número importante de casos este tratamiento no es suficiente o no es aplicable, por lo cual la interrupción parcial del retorno venoso está indicada. Esta interrupción se puede efectuar mediante la colocación de filtros en la vena cava inferior. Objetivo: Describir la experiencia de la Fundación Santafé de Bogotá (FSFB) en la colaboración de filtros de vena cava inferior. Diseño: Estudio observacional, descriptivo, de una serie de casos. Pacientes y Métodos: Se incluyeron los pacientes a quienes se colocó filtro de vena cava inferior entre 1991 y 1995. Se revisaron las historias, haciendo énfasis en factores de riesgo para TVP-TEP, indicación de la colocación del filtro de vena cava inferior, tipo de filtro y complicaciones. Resultado: Se presentaron 28 casos con las variables descritas. No se presentan datos de seguimiento a mediano y largo plazo.